🚨 سناریوی آموزشی مبتنی بر حادثه:🚨 🚑 یک مصدوم پس از ریزش سازه‌ای گرفتار شده و یکی از دست‌های او زیر آوار له شده است. تیم نجات سنگین باید ابتدا مهاربندی سازه‌ای را انجام دهد و از تهویه‌ی مناسب فضای محصور اطمینان حاصل کند تا EMS بتواند با ایمنی به بیمار دسترسی پیدا کند. 🚒 به سوالات حیاتی زیر توجه کنید: 1️⃣ اولین اولویت هنگام رسیدن به محل ریزش سازه با یک مصدوم گرفتار چیست؟ 2️⃣ چرا باید مهاربندی سازه‌ای قبل از ورود نیروهای EMS به ناحیه‌ی ریزش کامل شود؟ 3️⃣ مرگبارترین عارضه‌ی مرتبط با آسیب فشاری طولانی‌مدت به یک اندام چیست؟ 4️⃣ قبل از آزاد کردن اندام له‌شده، چه اقدام حیاتی باید آغاز شود، و چرا؟ 5️⃣ کدام عدم تعادل الکترولیتی معمولاً در سندرم له‌شدگی رخ می‌دهد، و چه اختلال ریتم قلبی می‌تواند ایجاد کند؟ 🚨https://eitaa.com/DisastermedHashemi 🚑https://eitaa.com/emseduI ✳️https://ble.ir/DisastermedHashemi 🖥https://www.aparat.com/Esfahan_ems

پاسخ تروما، crush syndrome و rescue management . پاسخ علمی سناریو: مصدوم گرفتار در ریزش سازه با آسیب له‌شدگی اندام 1) اولین اولویت هنگام رسیدن به محل ریزش سازه با مصدوم گرفتار چیست؟ پاسخ: اولین اولویت، تضمین صحنه‌ی ایمن و ارزیابی خطرهای محیطی قبل از ورود به ناحیه‌ی حادثه است. توضیح علمی: در حوادث structural collapse، نجات‌دهنده و EMS نباید بلافاصله وارد ناحیه شوند. باید ابتدا موارد زیر بررسی شود: - پایداری سازه - خطر ریزش ثانویه - وجود فضای محصور / confined space - خطر گاز، برق، آتش، مواد خطرناک - نیاز به مهاربندی سازه‌ای (structural shoring) - نیاز به تهویه مناسب - مسیرهای ورود و خروج ایمن اصل کلیدی: > Scene safety before patient contact اگر صحنه ناایمن باشد، ورود عجولانه‌ی EMS می‌تواند منجر به کشته شدن نیروهای امدادی و افزایش قربانیان شود. 2) چرا باید مهاربندی سازه‌ای قبل از ورود نیروهای EMS به ناحیه ریزش کامل شود؟ پاسخ: چون بدون مهاربندی، احتمال ریزش مجدد بسیار بالاست و جان نیروهای امدادی و مصدوم را تهدید می‌کند. توضیح علمی: مهاربندی سازه‌ای توسط تیم Heavy Rescue / USAR) (سیستم امدادو نجات 125و112)انجام می‌شود تا: - بار وارد بر بخش‌های ناپایدار کاهش یابد - از collapse progression جلوگیری شود - امکان ورود ایمن برای دسترسی به مصدوم فراهم شود - فضای کاری پایدار برای EMS و نجات ایجاد شود دلیل اهمیت: وقتی سازه ناپایدار باشد: - کوچک‌ترین لرزش می‌تواند باعث ریزش ثانویه شود - جابه‌جایی آوار ممکن است قربانی را بیشتر له کند - امدادگران در معرضentrapment و تروما قرار می‌گیرند پس: تا مهاربندی و تأیید ایمنی توسط تیم نجات انجام نشده، EMS نباید وارد ناحیه‌ی خطر شود. 3) مرگبارترین عارضه‌ی آسیب فشاری طولانی‌مدت به اندام چیست؟ پاسخ: مرگبارترین عارضه، سندرم له‌شدگی (Crush Syndrome) همراه با رابدومیولیز، هیپرکالمی و نارسایی حاد کلیه است. توضیح علمی: آسیب فشاری طولانی‌مدت باعث: - تخریب عضله - آزاد شدن میوگلوبین - آزاد شدن پتاسیم - ورود اسیدها و متابولیت‌های سمی به گردش خون این روند می‌تواند منجر شود به: - شوک - آریتمی قلبی - ایست قلبی - AKI / Acute Kidney Injury نکته مهم: از میان همه عوارض crush syndrome، هیپرکالمی و آریتمی کشنده از فوری‌ترین و مرگبارترین تهدیدها هستند. 4) قبل از آزاد کردن اندام له‌شده، چه اقدام حیاتی باید آغاز شود، و چرا؟ پاسخ: قبل از release of the crushed limb، باید مایع‌درمانی و پایش/آمادگی برای درمان هیپرکالمی و آریتمی آغاز شود. توضیح علمی: وقتی اندام مدت زیادی زیر فشار بوده، مواد زیر در بافت گرفتار شده‌اند: - پتاسیم - اسید - میوگلوبین - لاکتات و متابولیت‌های سمی اگر اندام ناگهان آزاد شود: - این مواد به‌صورت ناگهانی وارد خون می‌شوند - هیپرکالمی شدید - اسیدوز - افت فشار - ایست قلبی اقدام پیش از آزادسازی: - اکسیژن - مانیتورینگ قلبی - دسترسی وریدی - شروع کریستالوئید ایزوتونیک - آماده بودن برای ECG monitoring - آمادگی دارویی و احیای قلبی در صورت بروز آریتمی چرا مهم است؟ چون release می‌تواند یک “toxic dump” ناگهانی وارد خون کند و بیمار را بلافاصله دچار arrest نماید. 5) کدام عدم تعادل الکترولیتی در crush syndrome رخ می‌دهد، و چه اختلال ریتم قلبی می‌تواند ایجاد کند؟ پاسخ: شایع‌ترین و خطرناک‌ترین عدم تعادل الکترولیتی: هیپرکالمی (Hyperkalemia) اختلال ریتم قلبی محتمل: آریتمی‌های بطنی کشنده، به‌ویژه VF و PEA/asystole توضیح علمی: در crush syndrome: - سلول‌های عضلانی تخریب می‌شوند - پتاسیم داخل سلولی آزاد می‌شود - سطح پتاسیم خون بالا می‌رود اثرات قلبی هیپرکالمی: - T wave بلند و نوک‌تیز - QRS پهن - bradycardia - conduction delay - ventricular arrhythmias - ventricular fibrillation - asystole نکته آموزشی: در این بیماران، مرگ ممکن است نه از خود آسیب اندام، بلکه از آریتمی ناشی از هیپرکالمی رخ دهد. جمع‌بندی مدیریتی برای پرسنل فوریت‌های پزشکی الگوریتم کلی برخورد پیش‌بیمارستانی: 1. صحنه‌سنجی و ایمنی - بررسی پایداری سازه - عدم ورود بدون clearance - هماهنگی با USAR/Heavy Rescue(۱۱۵-۱۲۵) 2. ارزیابی بیمار پس از ایمن شدن صحنه - ABCDE - سطح هوشیاری - خونریزی - علائم crush syndrome 🚨https://eitaa.com/DisastermedHashemi 🚑https://eitaa.com/emseduI ✳️https://ble.ir/DisastermedHashemi 🖥https://www.aparat.com/Esfahan_ems

3. قبل از release - مانیتورینگ قلبی - IV access - شروع مایع‌درمانی - آمادگی برای مدیریت هیپرکالمی - اکسیژن‌تراپی 4. پس از release - پایش دقیق فشار، نبض، ECG - درمان شوک - انتقال سریع به مرکز مناسب - اطلاع به مرکز گیرنده درباره crush injury / crush syndrome risk نکات کلیدی آموزشی - صحنه ناایمن = ورود ممنوع - مهاربندی سازه‌ای قبل از EMS -Crush syndrome یک اورژانس متابولیک-قلبی است - هیپرکالمی مهم‌ترین تهدید مرگ - مایع‌درمانی را قبل از آزادسازی اندام شروع کنید - مانیتور قلبی باید زود آغاز شود - انتقال بیمار باید به مرکز مجهز به تروما و ICU/ER صورت گیرد پاسخ خیلی کوتاه و امتحانی 1. اولین اولویت: ایمن‌سازی صحنه و ارزیابی خطر ریزش مجدد. 2. علت shoring: پیشگیری از collapse ثانویه و حفاظت از نیروها و مصدوم. 3. مرگبارترین عارضه: crush syndrome با رابدومیولیز و هیپرکالمی. 4. اقدام قبل از release: شروع مایع‌درمانی و آمادگی برای درمان آریتمی/هیپرکالمی. 5. اختلال الکترولیتی و ریتم: هیپرکالمی که می‌تواند VF، PEA یا asystole ایجاد کند. 🚨https://eitaa.com/DisastermedHashemi 🚑https://eitaa.com/emseduI ✳️https://ble.ir/DisastermedHashemi 🖥https://www.aparat.com/Esfahan_ems

🛑«دوستان عزیز، سناریویی که در ادامه می‌خوانید ممکن است در نگاه اول کمی تخصصی و پیشرفته به نظر برسد و شاید در تمام پروتکل‌های روتین و پایه، تمام این اقداماتِ مرحله‌به‌مرحله به صورت یکجا دیده نشود. اما فراموش نکنیم که دنیای فوریت‌های پزشکی (EMS) به‌سرعت در حال تغییر است و دانستن اصولِ پشتِ این اقدامات بر اساس پروتکل‌های جدید دنیا (مانند جدیدترین دستورالعمل‌های AHA و منابع مرجع مثل Brady و Sanders)، برای هر تکنسین و کارشناس اورژانس، نه تنها خالی از لطف نیست، بلکه ضرورتی است برای نجات جان بیمار در شرایط بحرانی. دانستن "چرا" و "چگونه"یِ یک مدیریت علمی، به ما کمک می‌کند تا در موقعیت‌های خاص، بهترین تصمیم را برای بیمار بگیریم. در ادامه، پاسخ علمی و گام‌به‌گام این سناریو را بررسی می‌کنیم.»

🚑🚨یک سناریوی اورژانسی شما در حال انجام شیفت شب در یکی از روزهای سرد آذر ماه هستید . هنگامی که به سمت ایستگاه برای تعویض شیفت برمی‌گردید، دیسپچ به شما زنگ می‌زند و توسط آسایار ماموریت ی به شما ابلاغ می گردد. مردی با سن نامعلوم ناتوان از راه رفتن پشت فروشگاه کوروش تماسی که توسط یک عابر گرفته شده است شما می‌رسید و مردی میانسال و بی‌خانمان homeless man را پیدا می‌کنید که روی صندلی سنگی جلوی پل خواجو نشسته است. بوی الکل می‌دهد و به نظر می‌رسد کاملا هوشیار نیست.(گیج است) او کمی ستیزه‌جو است وقتی شما و همکارتان سعی می‌کنید او را به آمبولانس 🚑 ببرید. او از سرما و حال بد شکایت دارد. نامش را می‌داند اما واقعاً مطمئن نیست کجا هست یا چه کار می‌کرده است . همانطور که همکارتان سعی می‌کند 5 لایه لباسش را درآورد ، شما علائم حیاتی زیر را دریافت می‌کنید: ✅ضربان قلب: 40 (بسیار پایین) ✅فشار خون: 90/46 (پایین) ✅تعداد تنفس: 10 (آهسته) ✅اشباع اکسیژن: 95% (هوای محیط) و نگران شما شروع به انتقال می‌کنید . مردمک‌هایش به سختی به نور واکنش نشان می‌دهند 👁️‍🗨️ او تا حدی دستورات را دنبال می‌کند، اما نه به خوبی . چشمانش با درد باز می‌شوند. و او فقط برای شما ناله می‌کند. پوستش با لمس یخ‌زده حس می شود. دستگاه SpO2 شما دربعلت سردی انتهای اندام به خوبی نمی تواند SpO2 را نشان دهد. و 4 بار تلاش می‌کنید تا قند خون بگیرید (که کمی پایین است، اما نرمال است . شما دمای بدنش را (دهانی) می‌گیرید: 94.4 فارنهایت (34.4 درجه سانتیگراد) 🌡️. ❓ آیا نگران این بیمار هستید؟ چرا؟ ❓ چگونه این بیمار را مدیریت می‌کنید؟ ❓ اگر این بیمار دچار ایست قلبی شد، مدیریت شما چگونه تغییر می‌کند؟ 💔

🚨پاسخ آموزشی کامل سناریو: هیپوترمی در بیمار بی‌خانمان/مسموم با الکل نکته مهم: در هیپوترمی، دمای دهانی قابل اتکا نیست و باید تا حد امکان دمای مرکزی در نظر گرفته شود. این بیمار را باید هیپوترمیک با اختلال هوشیاری و در خطر آریتمی/ایست فرض کرد تا خلافش ثابت شود. 1) تفسیر اولیه سناریو این بیمار: - مرد میانسال، بی‌خانمان، در هوای سرد آذر ماه - بوی الکل، رفتار غیرطبیعی، گیجی - HR = 40 - BP = 90/46 - RR = 10 - SpO2 = 95% - GCS حدود 9 یا کمتر - پوست بسیار سرد - قند خون کمی پایین/مرزی - Temp دهانی = 34.4°C برداشت بالینی این بیمار هیپوترمی خفیف تا متوسط دارد، اما با توجه به: - اختلال سطح هوشیاری - برادی‌کاردی - افت فشار - تنفس کند - سرمای شدید پوست - احتمال مصرف الکل و سوءتغذیه باید او را در خطر پیشرفت به هیپوترمی شدید و آریتمی‌های کشنده در نظر گرفت. 2) پاسخ به سؤال: «دمای طبیعی چقدر است؟ چقدر سرد، خیلی سرد محسوب می‌شود؟» دمای طبیعی بدن - دمای طبیعی مرکزی بدن معمولاً حدود 36.5 تا 37.5°C - در بسیاری از منابع EMS، کمتر از 35°C = هیپوترمی محسوب می‌شود درجات هیپوترمی - خفیف: 35 تا 32°C - متوسط: 32 تا 28°C - شدید: کمتر از 28°C در این بیمار - 34.4°C یعنی از نظر عددی هیپوترم خفیف - ولی از نظر بالینی، به‌علت علائم سیستمیک نباید آن را ساده گرفت - دمای دهانی ممکن است دمای مرکزی واقعی را کمتر از مقدار واقعی نشان دهد یا دقیق نباشد 3) آیا باید نگران این بیمار باشیم؟ چرا؟ بله، بسیار نگران‌کننده است. دلایل نگرانی: 1. هیپوترمی - خود هیپوترمی می‌تواند موجب: - برادی‌کاردی - افت فشار - کاهش سطح هوشیاری - کندی تنفس - آریتمی - VF/VT - arrest 2. برادی‌کاردی (HR 40) - در هیپوترمی، برادی‌کاردی معمولاً پاسخ فیزیولوژیک به سرماست - اما اگر همراه با افت فشار و کاهش هوشیاری باشد، یعنی پرفیوژن ناکافی است 3. هیپوتنشن (90/46) - نشان‌دهنده کاهش پرفیوژن - در هیپوترمی، حجم مؤثر داخل عروقی ممکن است کاهش یابد 4. اختلال هوشیاری - می‌تواند از: - هیپوترمی - الکل - هیپوگلیسمی - آسیب سر - سکته - سپسیس - مسمومیت‌های دیگر باشد 5. تنفس کند - هیپوترمی + الکل = خطر دپرسیون تنفسی 6. خطر “afterdrop” - در گرم‌کردن نامناسب، خون سرد از اندام‌ها به مرکز برمی‌گردد و دمای مرکزی بیشتر می‌افتد 7. خطر آریتمی با دستکاری زیاد - در هیپوترمی، تحریک زیاد، حرکت خشن، و جابجایی نامناسب می‌تواند VF را تحریک کند 4) ارزیابی پیش‌بیمارستانی: چه چیزهایی باید بررسی شود؟ الف) صحنه و ایمنی - محیط سرد است؟ - لباس خیس دارد؟ - سقوط یا تروما دارد؟ - آیا در معرض باد/برف/زمین سرد بوده؟ - آیا نشانه‌ای از مصرف مواد، ضربه سر، خونریزی، یا عفونت دارد؟ ب) ABCDE A — Airway - سطح هوشیاری پایین است - خطر آسپیراسیون وجود دارد - اگر راه هوایی تهدید شود، باید سریع تصمیم‌گیری شود B — Breathing - RR پایین - کیفیت تنفس مهم‌تر از SpO2 است - اگر امکان دارد اکسیژن گرم و مرطوب C — Circulation - HR پایین --BP پایین - نبض مرکزی و محیطی را بررسی کن - ECG مانیتورینگ ضروری است D — Disability - GCS - مردمک‌ها - قند خون - احتمال آسیب سر/مسمومیت E — Exposure - لباس‌ها را فقط در حد لازم خارج کن - بیمار را از سرما محافظت کن - سطح تماس با محیط سرد را قطع کن 5) مدیریت این بیمار چگونه است؟ مرحله اول: برخورد اولیه 1. انتقال به محیط گرم - بیمار را از محیط سرد خارج کنید - در آمبولانس، دما را گرم نگه دارید - باد و تماس با سطوح سرد را حذف کنید 2. حداقل جابجایی - ملایم برخورد کنید - از راه رفتن دادن بیمار خودداری کنید - از تکان‌های شدید و بلند کردن غیرضروری پرهیز کنید 3. لباس‌های خیس/سرد را خارج کنید - اما به‌آرامی - اگر بیمار مقاوم است، اولویت با ایمنی صحنه و جلوگیری از آسیب است - خشک‌کردن و پیچیدن در پتو/ملحفه گرم مرحله دوم: ABC و مانیتورینگ 4. مانیتور قلب - ECG مداوم - به دنبال: - برادی‌کاردی - موج J یا Osborne wave - PVC - VF/VT 5. اکسیژن - اکسیژن تکمیلی - اگر در دسترس است: اکسیژن گرم و مرطوب - با توجه به RR 10 و کاهش هوشیاری، اکسیژن کافی بده 6. قند خون - قند خون در هیپوترمی باید چک شود - اگر هیپوگلیسمی وجود دارد، طبق پروتکل: - D10 / D50 / گلوکاگون بسته به سطح هوشیاری و دسترسی و دستورالعمل منطقه‌ای مرحله سوم: گرم‌سازی اصول گرم‌سازی در پیش‌بیمارستان الف) گرم‌سازی غیرفعال - پتو - لباس خشک - محیط گرم - قطع تماس با سطح سرد

ب) گرم‌سازی فعال خارجی - پتوهای گرم‌کن - hot packs روی: - تنه - زیربغل - کشاله ران - نه روی اندام‌ها به‌صورت اولویت اول - هدف: گرم‌کردن مرکز بدن ج) گرم‌سازی فعال داخلی/مرکزی در EMS - اگر پروتکل اجازه دهد: - مایعات وریدی گرم - humidified oxygen - در موارد شدید: انتقال سریع به مرکز توانمند برای rewarming پیشرفته مرحله چهارم: مایعات وریدی - دسترسی IV/IO - مایعات ایزو‌تونیک گرم - معمولاً bolusهای کوچک و محتاطانه - بیمار هیپوترمیک ممکن است به مایع نیاز داشته باشد، اما overload هم خطرناک است نکته - در هیپوترمی، عروق ممکن است منقبض باشند و IV سخت گرفته شود - اگر دسترسی سخت است، تاخیر زیاد نکنید و طبق سطح خدمت/پروتکل عمل کنید 6) چه کارهایی نباید انجام داد؟ در هیپوترمی: - بیمار را خشن تکان نده - ماساژ اندام‌ها نده - گرم‌سازی سریع و بی‌قاعده اندام‌ها نکن - اجازه نده راه برود - مایعات خیلی سرد نده - اگر هوشیاری پایین است، خوراکی یا مایع خوراکی نده - از داروهای دپرسانت CNS بدون نیاز پرهیز کن 7) درباره برادی‌کاردی چه باید کرد؟ نکته کلیدی در هیپوترمی، برادی‌کاردی معمولاً با گرم‌کردن اصلاح می‌شود. بنابراین: - اگر بیمار پرفیوژن قابل قبول دارد: - فقط گرم‌سازی و پایش - اگر نشانه‌های شوک دارد: - مایع گرم - گرم‌سازی فعال - انتقال آتروپین؟ - در برادی‌کاردی ناشی از هیپوترمی معمولاً پاسخ خوبی ندارد - در بسیاری از منابع، اولین درمان نیست - درمان علت = گرم‌کردن 8) نکته مهم درباره الکل الکل: - حس سرما را بدتر می‌کند - هوشیاری را کاهش می‌دهد - خطر آسپیراسیون را افزایش می‌دهد - عروق را گشاد می‌کند و از دست‌دادن گرما را افزایش می‌دهد - ممکن است بیمار را “فریبنده” و ظاهراً مست نشان دهد، در حالی که مشکل اصلی هیپوترمی است پس: - هر بیمار مست در سرما را هیپوترمیک فرض کن تا خلافش ثابت شود 9) تشخیص‌های افتراقی مهم این بیمار فقط “مست” نیست. باید به این موارد فکر کرد: - هیپوترمی - هیپوگلیسمی - مسمومیت الکلی - مصرف مخدر/اپیوئید - ضربه سر - سکته مغزی - سپسیس - کم‌آبی/شوک - مسمومیت دارویی 10) اگر بیمار بدتر شد یا دچار ایست شد چه کنیم؟ اگر نبض دارد ولی ضعیف است: - گرم‌سازی فعال - مایعات گرم - اکسیژن - پایش مداوم - انتقال سریع اگر دچار arrest شد: مدیریت تغییر می‌کند: 1. انجام CPR با کیفیت بالا 2. چک ریتم 3. اگر VF/pVT: - دفیبریلاسیون طبق ACLS 4. ادامه CPR 5. گرم‌سازی فعال و سریع 6. تلاش برای احیای طولانی‌تر از حالت معمول - در هیپوترمی، جمله معروف: “Not dead until warm and dead” - یعنی بیمار هیپوترمیک را نباید تا قبل از گرم شدن کامل و ارزیابی مناسب، مرده فرض کرد 7. اگر امکان دارد: - انتقال به مرکز دارای ECMO / bypass / rewarming پیشرفته داروها در arrest هیپوترمیک - بسته به پروتکل‌ها، در دمای پایین ممکن است اثربخشی داروها کاهش یابد - در بسیاری از الگوریتم‌ها، اولویت با: - CPR - دفیبریلاسیون - rewarming است 11) جمع‌بندی عملی برای پرسنل فوریت‌های پزشکی این بیمار را چگونه جمع‌بندی کنیم؟ - هیپوترمی خفیف تا متوسط با علائم بالینی مهم - آسیب‌پذیر از نظر آریتمی و arrest - احتمال اختلال هوشیاری ناشی از الکل + سرما + هیپوگلیسمی/سایر علل - باید: - از سرما خارج شود - لباس خیس/سردش درآورده شود - گرم‌سازی فعال و غیرفعال انجام شود - مانیتور قلبی شود - قند خون اصلاح شود - مایع گرم و اکسیژن دریافت کند - به مرکز مناسب منتقل شود 12) پاسخ کوتاه و استاندارد برای استفاده آموزشی پاسخ به سؤال 1: «How cold is too cold?» - کمتر از 35°C هیپوترمی است - کمتر از 32°C نگران‌کننده‌ترع - کمتر از 28°C هیپوترمی شدید - دمای طبیعی: حدود 36.5 تا 37.5°C پاسخ به سؤال 2: «Are you concerned? Why?» - بله - چون بیمار: - هیپوترمیک است - برادی‌کاردی و هیپوتنشن دارد - سطح هوشیاری پایین دارد - احتمال الکل/سایر علل دپرسیون CNS دارد - در خطر VF/VT و arrest است پاسخ به سؤال 3: «How would you manage?» - انتقال به محیط گرم - حداقل جابجایی - اکسیژن - مانیتور ECG - بررسی و اصلاح قند - IV/IO - مایعات گرم - گرم‌سازی فعال و غیرفعال - انتقال سریع پاسخ به سؤال 4: «If arrests, what changes?» - CPR با کیفیت - دفیبریلاسیون اگر shockable - ادامه rewarming - عدم قطع زودهنگام احیا - انتقال به مرکز توانمند برای گرم‌سازی پیشرفته 13) نکات آموزشی مهم برای پرسنل

در هیپوترمی: - نبض را طولانی‌تر بررسی کن؛ ممکن است خیلی آهسته باشد - SpO2 ممکن است خطا بدهد - سنجش درجه حرارت دهانی دقت کافی ندارد - ECG ممکن است آرتیفکت و کندی نشان دهد - جابجایی خشن می‌تواند مرگبار باشد - گرم‌کردن اندام‌ها به‌تنهایی کافی نیست - گرم‌کردن مرکز بدن مهم‌تر است 🚨https://eitaa.com/DisastermedHashemi 🚑https://eitaa.com/emseduI ✳️https://ble.ir/DisastermedHashemi 🖥https://www.aparat.com/Esfahan_ems